Zápis o určení otcovství souhlasným prohlášením

Pořadové číslo:

     Dne               se na Městský úřad Jičín, matrika, dostavili a podle
zák. č. 94/1963 o rodině, ve znění pozdějších předpisů, učinili souhlasné
prohlášení o určení otcovství:


Muž:
Jméno a příjmení:
Datum a místo narození:
Rodné číslo:
Adresa trvalého pobytu:
Státní občanství:
Průkaz totožnosti,datum a místo vydání:

Žena:
Jméno a příjmení, příp. rodné příjmení:
Datum a místo narození:
Rodné číslo:
Rodinný stav:
Adresa trvalého pobytu:
Státní občanství:
Průkaz totožnosti,datum a místo vydání:


Oba rodiče souhlasně prohlašují, že otcem dosud nenarozeného dítěte-termín
porodu dle záznamu v průkazu pro těhotné, vyd. MUDr.                      , je stanoven
na den
dítěte, které se narodilo v Jičíně dne                    , jehož narození je zapsáno
v matrice sv.         , strana              , poř. č.
         je pan

Rodiče se dohodli, že dítě  bude užívat příjmení

        Oba rodiče shodně prohlašují, že tento právní úkon byl učiněn svobodně a
vážně, určitě a srozumitelně. Zápis byl přečten, správnost všech údajů stvrdili
oba výše jmenovaní svými vlastnoručními podpisy, které učinili před
matrikářkou.

Podpis muže:                                                                   Podpis ženy:

Matrikářka:


_______________________________________________________